| INOVASI PPI Jepang | |
Pendahuluan Hubungan antara pasien, dokter dan rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan memang unik. Bila pasien menemui seorang dokter, maka dokter akan memeriksa kondisi kesehatan pasien dan mendiagnosa penyakit bila ada. Di sini dokter berperan memberikan jasa pengetahuannya di bidang medis sehingga bisa diketahui apa yang merupakan kebutuhan kesehatan (Health Needs) dari sang pasien. Yang unik adalah si dokter berperan mengusulkan dan melakukan tindakan medis atau lainnya yang dianggap bermanfaat bagi pasien, misalnya memberikan obat baik oral maupun suntik, merujuk rawat inap, atau bahkan sampai pada tindakan operasi. Dengan kata lain, dokter membantu menciptakan “Demand” pelayanan kesehatan dari pasiennya. Peran dokter menentukan arah pengobatan pasien disebut sebagai “Agency Relationship”, yaitu dokter berperan sebagai ‘agen’ yang mengambil alih sebagian peran pasien untuk menentukan arah pengobatan bagi si pasien sendiri. Seseorang yang diindikasikan mempunyai penyakit jantung koroner misalnya akan disarankan oleh dokter untuk menjalani operasi Coronary Artery Bypass Grafting atau prosedur lain yang dianggap sesuai. Pasien yang dalam hal ini berada dalam posisi sebagai konsumen berada pada pihak yang lemah karena ketidaktahuan dan ketidakmampuannya mendiagnosa apalagi mengobati penyakitnya sendiri. Sedangkan dokter mempunyai pengetahuan, keleluasaan, dan pengaruh yang lebih kepada pasiennya untuk melakukan apa yang dianggap baik untuk pasiennya. (Diskusi lebih lanjut lihat Phelps, 1997). Keunikan lain dari hubungan dokter-pasien terletak pada kenyataan bahwa dalam hubungan ini lekat dengan hidup-matinya seseorang, kecacatan, kesakitan atau ketidaknyamanan. Dalam posisinya yang sedang menderita penyakit, biasanya pasien akan langsung menyerahkan status pengobatan dirinya langsung kepada si dokter tanpa perlu berkonsultasi dengan dokter lainnya (second opinion). Walaupun merupakan hak seorang pasien, pada prakteknya pasiennya sungkan, tidak mau, atau tidak mampu mencari second opinion atas pemeriksaan status kesehatan dan tindakan yang harus dijalaninya. Motif Ekonomi Dalam Hubungan Dokter-Pasien Walau dokter diikat oleh sumpahnya sendiri (sumpah dokter yang diadaptasi dari sumpah Hippocrates) yang pada intinya adalah menempatkan kepentingan pasien sebagai hal utama, banyak hal negatif yang dapat muncul akibat hubungan dokter-pasien ini. Apalagi jika sistem pelayanan kesehatan yang ada masih belum dapat mengeliminasi kemungkinan timbulnya dampak yang tidak diinginkan. Sebagian besar masyarakat Indonesia saat ini masih bergantung pada sistem pembiayaan kesehatan secara Out of Pocket, dimana pasien atau keluarganya langsung membayar pada penyedia layanan kesehatan / dokter kala si pasien memerlukan jasa layanan kesehatan. Dari laporan World Health Organization di tahun 2006 sebagian besar (70%) masyarakat Indonesia masih bergantung pada sistem Out of Pocket, dan hanya 8,4% yang dapat mengikuti sistem pembayaran prabayar/asuransi (WHO: 2009). Kelemahan sistem Out of Pocket adalah terbukanya peluang bagi pihak penyedia layanan kesehatan untuk memanfaatkan hubungan Agency Relationship antara Dokter-Pasien. Dokter mendapat imbalan berupa uang jasa medik untuk pelayanan yang diberikannya kepada pasien yang besar-kecilnya ditentukan dari negosiasi antara dokter dan manajemen rumah sakit. Semakin banyak jumlah pasien yang ditangani, semakin besar pula imbalan yang akan didapat dari jasa medik yang ditagihkan ke pasien. Dengan demikian, secara tidak langsung dokter didorong untuk meningkatkan volume pelayanannya pada pasien untuk mendapatkan imbalan jasa yang lebih banyak. Ini adalah ‘moral hazard’ yang menggoda kalangan dokter untuk mengeksploitasi kuatnya posisi dokter dalam hubungannya dengan pasien. Fenomena ketika dokter, atau penyedia layanan kesehatan lain meningkatkan volume utilisasi penggunaan layanan pasien disebut “Supply-Induced Demand”. Sudah sejak lama sebenarnya fenomena ini dilaporkan di berbagai belahan dunia seperti di Netherlands (Hursts, 1992) dan Cina (Bumgarner, 1992). Di Indonesiea, salah satu contoh dari eksploitasi ini mungkin bisa dilihat dari angka Operasi Sesar (Caesarean Section) pada ibu melahirkan. Dari sebuah studi, angka operasi sesar di Indonesia adalah sebesar 29,6% (Festin, 2009). Ini sangat jauh dari maksimum 15% ibu melahirkan yang memerlukan tindakan operasi sesar sesuai rekomendasi WHO. Tingginya angka operasi sesar di rumah sakit Indonesia ini diperkirakan bukan hanya berasal dari kebutuhan medis pasien, melainkan akibat eksploitasi hubungan Agency-Relationship yang dimungkinkan akibat sistem pelayanan berbasis Out of Pocket. Angka ini lebih tinggi jika dibandingkan angka operasi sesar di Cuba (23%), yaitu ketika negara menjamin pelayanan kesehatan secara gratis (Belizan, 1999). Contoh lain dari dampak eksploitasi agency relationship antara dokter-pasien adalah praktek kolusi antara produsen/distributor farmasi dengan dokter. Umumnya, dokter meresepkan apa yang dianggap dokter akan bermanfaat dalam proses pengobatan pasiennya. Pasien lalu membeli obat yang diresepkan itu ke apotek. Masalahnya dalam sistem out of pocket tidak ada yang mengawasi praktek pembuatan resep oleh dokter. Pasien dihadapkan pada kenyataan bahwa ia harus menerima apapun (dalam hal jenis dan jumlah obat) yang diresepkan dokter padanya. Perusahaan farmasi yang mempunyai merek obat komersial kemudian memanfaatkan kondisi ini dengan memberikan insentif pada sebagian kalangan dokter untuk meresepkan obat yang diproduksinya. Walau belum ada studi akademis tentang kolusi dokter-perusahaan farmasi di Indonesia, sudah menjadi rahasia umum bahwa perusahaan farmasi memberikan insentif finansial atau fasilitas lainnya pada dokter yang meresepkan obat yang mereka produksi. Kondisi ini kemudian juga membawa efek pada munculnya berbagai praktek peresepan yang irasional (Irrational Prescribing), dimana dokter meresepkan obat antiobiotika atau obat lainnya secara tidak semestinya kepada pasien. Dari sebuah survey, fenomena peresepan irasional ini dilaporkan terjadi luas di Indonesia (Hadi et al, 2008b). Lebih lanjut peneliti yang sama juga melaporkan peresepan irasional bahkan terjadi di rumah sakit pendidikan Indonesia (Hadi et al 2008a). Walau fenomena ini tidak sepenuhnya merupakan akibat dari moral hazard yang dikemukakan di atas, peresepan irasional akan mengarah pada inefesiensi (ekonomi biaya tinggi), pembebanan biaya berlebihan pada pasien dan keluarganya, serta juga bahaya munculnya resistensi obat yang akan berdampak buruk dalam jangka panjang. Di samping itu, ditengarai banyak rumah sakit, laboratorium klinik, dan institusi kesehatan lainnya memberikan komisi finansial untuk setiap rujukan, tindakan diagnostik, atau tindakan lain yang dilakukan atas ‘perintah’ seorang dokter. Kolusi terselubung antara dokter dengan pemilik institusi tersebut menimbulkan efek penggunaan alat dan jasa yang tidak perlu. Hal ini tidak terbatas pada hubungan di dalam negeri saja. Praktek pemberian komisi layaknya perdagangan umum dapat ditemukan juga dari proses rujukan pengiriman pasien Indonesia ke luar negeri, seperti Singapura, Malaysia, dan Australia. Dalam sebuah perjalanan udara beberapa tahun yang lalu, saya pernah bertemu dengan sebuah agen marketing rumah sakit di salah satu negara tetangga yang bersedia memberikan sekian persen dari pendapatan yang diterima oleh rumah sakit itu jika dokter di Indonesia mau mengirim/merujuk pasiennya untuk berobat ke sana. Hal ini rupanya umum ditawarkan rumah sakit di negara tetangga untuk menarik pasien dari Indonesia. Tidak heran jika di media massa banyak dilaporkan bahwa pasien asal Indonesia merupakan kelompok pasien penting bagi banyak rumah sakit di negara tetangga. Sistem Pembiayaan Kesehatan Nasional di Indonesia Perlu kita sadari bersama bahwa sektor kesehatan adalah sektor yang tidak akan lepas dari faktor ekonomi dan market forces. Profesi dokter, perawat, bidan dan tenaga medis lain juga sama dengan profesi lainnya, yaitu keahlian dan jasanya harus dihargai dengan pantas. Dengan demikian motif ekonomi bagi penyedia layanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang tabu. Yang diperlukan adalah sistem yang tepat untuk menyaring efek dan dampak negatif yang mungkin terjadi dari hubungan penyedia-pencari layanan kesehatan. Hal ini sangat diperlukan untuk menjaga hak-hak pasien, meningkatkan efisiensi, sambil tetap memperhatikan kepentingan para dokter dan pemberi jasa pelayanan kesehatan lainnya. Sayangnya sistem kesehatan nasional yang menyeluruh, yang dapat mengurangi kemungkinan akibat negatif hubungan ini belum ditemui di Indonesia. Dari rata-rata total pengeluaran kesehatan sebesar $39 per capita per tahun, dari pajak dan penerimaan lain pemerintah Indonesia hanya mampu membiayai 50.5% dari seluruh pengeluaran kesehatan (WHO, 2009). Itupun sebagian besar hanya digunakan untuk membayar gaji PNS/pegawai kontrak bidang kesehatan. Sisanya masyarakat masih harus membayar sendiri, dan 70% diantaranya masih harus dibayarkan langsung oleh pasien/keluarganya secara out of pocket. Asuransi kesehatan yang dapat mengontrol kualitas dan biaya pelayanan baru dapat mencakup 8% dari pengeluaran kesehatan non pemerintah. Sistem prabayar/asuransi mempunyai kelebihan yaitu umumnya ada mekanisme audit dan kontrol layanan medis yang dilakukan pengelola asuransi sehingga penggunaan kesehatan yang tidak perlu dapat dikurangi. Pengelola asuransi juga bisa menerapkan daftar obat dan tindakan yang terbukti cost-effective. Namun demikian, sistem pembiayaan berbasis asuransi komersial yang tidak bersifat wajib (compulsory) juga mungkin mempunyai dampak negatif. Perusahaan asuransi juga dihadapkan pada moral hazard dan adverse selection yaitu peserta asuransi dengan risiko penyakit tinggi dan/atau kemampuan bayar rendah tidaklah menjadi target keanggotaan asuransi. Untuk mengurangi resiko melebarnya jurang ekualitas di masyarakat, yang diperlukan adalah sistem asuransi yang meliputi seluruh warga negara tanpa kecuali. Dengan universal coverage yang bersifat wajib, penduduk yang mempunyai resiko kesehatan rendah akan membantu mereka yang beresiko tinggi, dan penduduk yang mempunyai kemampuan membayar lebih akan membantu mereka yang lemah. Sebenarnya Indonesia sudah mempunyai basis pengembangan sistem pembiayaan kesehatan yang berbasis pada UU RI No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yang di dalamnya termaktub pengelolaan pembiayaan melalui Sistem Jaminan Kesehatan Nasional. Namun demikian, pelaksanaannya sampai saat ini masih jauh dari kenyataan. Apalagi Pemerintah RI sejak tahun 2008 menggulirkan program Jamkesmas, yang berbeda konsep dari layanan berbasis asuransi seperti yang diatur dalam UU RI No. 40/2004. Patut diakui tidak ada sistem kesehatan yang sempurna, masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya. Namun demikian, sistem ekonomi pasar yang bergerak bebas tanpa aturan harus diatur dalam sebuah sistem kesehatan komprehensif, yang dapat mengurangi kemungkinan dampak buruk hubungan penyedia-pencari layanan kesehatan. Walau berat dan kompleks, sedikit demi sedikit hal ini harus dapat diwujudkan untuk dapat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat masyarakat Indonesia secara efektif dan efisien. Daftar Pustaka
|
Visuals
|
No comments yet
Pengumpan komentar untuk artikel ini